比类论

比 类 论——《医道探索》摘录
——附案例
封志强 河北石家庄市云中诊所

       “不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之以三失也。”（素问．征四失论）“善诊脉者，必以比类奇恒，从容知之。”（素问．疏五过论）比，能使四诊明晰，比，能使合参生辉，比，能使治疗找准方向，比，能使医者医术长进。诊断比类尤为重要，可以有四诊比类以及四诊合参比类。

       一、四诊比类

       望闻断死生，诊脉是基础，问诊贯全程，切按知病位。《内径》说：“不引比类，是知不明也。”又说“明引比类从容，是以名曰诊经，是谓至道。”（素闻·示从容论）。诊断过程实质是比类的过程，在比类中寻求病机。                  

       （一）望诊
《内径》曰：“视其外应，已知其内脏，则知所病矣。”（灵枢·本脏）望神察色，观其形态，视野之内，均需留意。察神色要注意患病和健康状态的比类，《内径》说：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。”（五臓生成篇）虽然颜色相同，生死却在比类之中。例如，某食道癌患者，初诊“脸色黄如枳实”，五诊时“面黄”，前后比类，知病退。再如某腰腿疼患者，8月25日舌苔灰绿，9月7日消退，病退之兆。

       先天性的各种颜色不能视为病色，这是个体间的比类。治疗期间应注意其神色的变化。光亮润泽，神态不乱，是为有神，色晦滞涩，神志不清，是为失神。

       （二）闻诊

       听声音，闻气味，仔细体察。一般声轻语细，气味淡薄者，属阴；声高语亮，气味浓重者，属阳。“师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然，不彻者，心膈间病；语声啾啾然，细而长者，头中病。”（《金匮要略》脏腑经络先后）。郑声噡语，气味腐臭，死期只在远近之间。比如，长期轻微咳嗽，痰少或无痰，晨起连连打喷嚏，哈欠连连，放屁恶臭，与常人比类异常。这可能是肺癌初期。

       （三）问诊

       问诊包括患者自述，贯穿于诊疗全过程。要在“比类”之中行问诊，例如案例1，问诊得之：经期未变，血量减少，腰不痠，比类平常孕妇堕胎前之症状，诊断为：激经。

       问诊引导四诊的进退，有目的地比类诊查。例如，咳嗽，没有受风寒，则引导医者看舌苔是否厚腻，脉象是否滑，是否内伤。若口苦，是否胆气上溢，则引导医者按压足少阳经穴，是否有痠疼不适之处。

       四诊也启示医者提出新的问诊话题，比如，患者说头晕口苦咽干，医者自然要问是否往来寒热，胸胁苦满，判断是否是少阳症。又如，肚疼，引导医者询问：疼在哪个部位。

       针灸过程中询问其针感，触诊肌肤和腧穴的过程中需要边按边问，问患者有没有异常感觉。比类按与不按之差异。便于正确判断。

       （四）切诊

       脉诊是基础，《内经》说：“凡用针者，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”（灵枢·九针十二原）脉象存在于比类之中。比如，二十八脉中没有大脉、小脉。但是，在医案和医论中每每提到提到。《内径》说：“大则病进，”又说：“粗大者，阴不足，阳有余，为热中。”大、小脉无形、无位，无以描述，存在于比类之中。独大者病，独小者病，独处藏奸。比如，女性右寸独大，多是肝郁气滞，案例2“低烧”即是。再如，关脉无或小或微，多是噎嗝或关格。《难经·三十七难》说“阴阳俱盛，不得相营也，故曰关格。”寸为阳、尺为阴，阴阳俱盛，是比类于关脉微弱或无。若六脉皆微弱，难以比类，就不能诊断为关格。诊脉还要注意脉势来去之比类，来者为阳，去者为阴。“来疾去徐，上实下虚”（素闻·脉要精微论），来徐去疾，上虚下实（或外虚内实）。

       “欲得而验之，按其处，应在中而疼解，乃其腧也。”（灵枢·背俞）比类不同脏腑俞穴有酸痛胀麻等不适感觉，说明相应的脏腑有病。比类诸穴之间感觉差异，对诊断大有裨益。《灵枢》说：“五脏有疾也，应出十二原，……睹其原应，而知五脏之害矣。”（九针十二原）比如，脾有病，太白穴常有压疼或酸楚。肺俞、中府痠楚，多是肺有病。足厥阴络阴器，老年崩漏患者，肝之井穴大墩疼，触之更疼，可能是宫颈癌的征兆。

       二、合参比类

       单一望闻问切，掌握局部症像。四诊“合参比类”才能够探查整体，把握病机。

       单凭症或单凭脉断病不可取，捨症从脉，或舍脉从症，都是在四诊合参比类的基础上作出的决断。《脉经》说：尺脉长“遂入尺为覆，为内关外格，……是真脏之脉也，人不病自死。”又说，脉“长则气治。”《内径》也说：“长则气治，短则气病。”这里长脉所反应的是“死”还是“治”？看似相反。有人借此攻击中医经典说“矛盾太多，不能理解，无法遵循。”但是放在“四诊合参”比类之中，完全合情合理。长则气治，若脉象柔和、面色润泽、动作敏捷，则不是死脉，是“治”；如果见于多病、久病之人，形脱色夺，出现“覆”或“溢”之长脉，是真脏脉现，是危象。

       《伤寒论》中，疾病诊断几乎都是四诊合参，比如，46条说：“太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼，八九日不解，表征仍在，此当发汗。”47条说“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”二者的主要区别一是“身疼”，一是“自衄”，合参诊断结果大不相同。比如，脉浮病在表，如果浮大无根而晕宽，面黄气短，是胃气大亏，是浮不可盖言表；再比如，头疼、头晕，若伴随脉紧数、恶寒，可能是外感风寒；若不恶寒，时而泛呕，脉滑，则可能是风痰上扰；同样是头疼、头晕，伴随脉弦，一侧手指或足趾一过性麻胀不适，半年之内有可能中风。

       “合参”，不仅限于“望闻问切”合参，诊断时还要合参季节气候，环境。比如，不同的季节，常人的脉象也不同，春弦、夏鈎、秋毛、冬石，是四时平脉之象。

      不理会四诊合参，把检测数据当作唯一的治疗依据，是错误甚至有害的。因为科学仪器不能盖全而且有误差。当然，在中医理念指导下，现代科技的检测资料也不失为四诊资料的一部分。                 

       三、治疗比类

       对于初诊患者，要问其是否经过他医治疗，确诊是什么，用的什么法，吃的什么药。疗效如何。这样，可以与自己的诊断、治法、方药相比类，少走弯路，避免重蹈失败覆辙。

       对于复诊患者，要着重诊察治疗前后的变化。询问患者总体感觉是否有效，表现在何处。色、脉、舌象一定要和前诊进行比类。比如，治疗后，脉的至数、浮沉、长短等变化，四诊合参，判断是病退、还是病进。比如疼痛，治疗前后都疼，要比类疼痛轻重、部位、性质的变化。如果治疗后出现短暂的疼痛加重，之后整体向好，那是瞑眩，是治疗有效。再比如食欲、食量、体重，不但要知道现实状况，还要知道治疗前后的变化。如此比类，判断治疗效果，稳妥可靠。医院检测数据前后比类也是重要的参考依据。

       例如某女患血崩，经疏肝破瘀治疗后，10月10日正常来月经，次日血崩，动则血流，打电话问：是否吃止血药？我问：经血与以前有何区别？回答：不疼，紫血块很少。前后比类认为，淤血将尽，大出血将止。于是，嘱咐患者，不必服止血药。一小时后，血崩止，血量减，此后月经正常。试想，如果不作比类，就给服止血药，血止。掩盖了病体自调能力，使医患对于前期治疗效果产生怀疑。势必对于医患都产生负面影响。案例3“小发热”，手心热于手背，是食积；手背热于手心，外感风寒。如此比类，治疗手到病除。

       对于长期病患者，治疗效果满意，未愈而病情稳定时,可以停止治疗两三天，比类前后病情变化，检查治疗效果。若病情后退，就应当调整治疗路数，若病情没有后退或者继续向好，则应当坚持原来路数。

       作为医者，应当认真做好医案笔录，便于比类，对提高医术大有好处。

       案例1  激经   

       封某某，29岁，石市供电公司职工。2004年7月5日初诊。

       2004年6月检查，怀孕。7月4日晚，梦中少腹疼两下，醒来阴部有黑色血迹，不多。腰不酸，肚不疼，只是食欲差，精神差。身体健壮。脉弦，68动。
问：最后一次月经是5月6日。

       析：这次出血是7月4日，与月经周期相符合，应当是激经。如果是胎漏，应当有腰酸、肚疼。《沈氏女科辑要笺正》说：“妊娠经来与胎漏不同，经来是按期而至，来也必少，其人血盛气衰，体必肥壮。胎漏或因风邪所迫，或因房事不节，血来未必按期，亦未必肥壮。”。

       断：激经。偏热。

       法：补气，安胎，止血。

       方：苎麻根10  炒白术12  黄芩15  生地20  白芍10  当归5  续断5  黄芪10  党参10   水煎服

       解：苎麻根凉血、止血、清热、利尿为君；术、芩安胎为臣；四物汤中，续断易川芎，既有川芎活血作用，又有补肾之功，配参、芪共补气为佐。

       7月5、6日连服两剂，血止。

       7月7、8日苎麻根加至15克，又服两剂。12日上班。

       7月15日市六院检查：胎位低，易流产。

       上方去党参，黄芪加至20，加大提升之力。两天一剂，服7剂。

       2005年2月1日顺产一女孩。

       按：比类①最后一次月经是5月6日，这次出血是7月4日，下血按月经周期而至，不是非时下血；②下血比月经明显血量小；③比之胎漏，不肚疼、不腰酸，非胎漏堕胎之兆。如此比类，是激经。胎位低，还是保护一下好，又服7剂。

       案例2  低烧  

       谭某某，62岁，省直某培训中心干部。2001年7月1日初诊。

       述：低烧37.5ºC上下，不想吃饭，头晕，乏力。

       脉：双关弱，右寸独大弦劲，87动，有间歇，结脉。舌：淡红，薄白苔。

       析：右寸独大，此女性肝郁之脉。

       断：肝气郁滞（我告知之后，眼泪欲出，述其与儿子生气事已6天）脾为湿困。

      法：疏肝理气，去湿醒脾，清血中之郁热。

      方： 醋柴胡5g   当归5g   白芍10g   苍术10g   茯苓10g   川芎5g    醋香附10g    丹皮10g   栀子10g   半夏曲7g   薄荷5g（后下）     

      解：丹栀逍遥丸加香附加强疏肝之力，丹栀薄柴均有清热之功效，苍术、半夏曲除痰湿，开口味。

      服4剂，好转，将柴胡改为茵陈增强除湿之功效，又服4剂，愈。

      解：张锡纯认为：茵陈有疏肝作用，此人血压高，肝阳上逆久服柴胡不宜，故改之。

      案例3  小儿发热  

      梁某某，女，3岁，石市城角庄。1997年5月16日初诊。

      发烧20天，轻轻重重。曾到过多家医院、诊所。医院查肝、肾等脏器，都没有问题。注射头孢等消炎药，稍好一些，过两三天体温又升高。大便干，两三天一次。近两天不吃东西了，喝点奶和凉水。

      刻诊：神疲，头发微枯燥，时而烦躁啼哭。舌苔黄白不厚。脉数，稍滑。尺肤、额部微热，手心热，手背不热。少腹两侧重按有反跳。

      析：发热是因为大便不下，手心热于手背是食积，故不食。积滞日久，正气始衰，故发焦枯无泽。少腹重按始反跳疼，积之不多。

      断：食积发热。法当攻下兼扶正。

      方：山药7  茯苓5  神曲3  槟榔2  枳壳3  大黄（后下）3  芒硝（冲服）2   水煎服，日一剂，分两次温服。

      5月17日。

      10:00服药，11:00下硬粪，小便长了。

      14:00又服，15:00～17:00下3行，稀。

      18:00其母抱孩子来说，孩子发烧，不吃东西。不玩也无精神。有口疮。

      问：大便下去了吗？答：下去了（如前述）。

      析：触按其手心不热，手背热，如此比类，心里有了底。只要大便下去，就釜底抽薪。积久乍泄，微受风寒，正气不支，即发烧，与昨天食积之热不同。

      断：外感发热。法当推拿，退烧健胃。

      操作：推天河水、退六府，拿大椎、外劳宫等穴。12分钟，汗出热退。接着，从上至下依次推拿足三里、上巨虚、下巨虚，推拿脾、胃、三焦俞。令其母配合，同时进行。不多时，眼神明显失去病痛之状。给一根黄瓜，自己啃咬。其母甚喜，看看表说：现在是18:45。此时，汗已干，额部不发烧了。小儿说：饿。其母说：咱们回家吃饭。

      按：比类一，同样是发热，5月16日是食积，5月17日是感受风寒，诊断要点是：昨天手心热于手背，内伤；今天是手背热于手心，外感。从比类中把握病机。参考比类是：治疗前大便两三天一次，干；昨天服药后下4行。

      体会：小儿食积发热是常见病。若打针、输液，一时热退，停药又烧。由于是消炎药，往往使大便更难下，至使发烧反反复复，直至小儿靠自身的力量排便，热才退而不复。而误认为是消炎退热药的效果。若小儿体质较弱，无力排便，发烧日久，反复输液，转为低烧，则病变莫测。小小躯体，连续持久向血液中输入药液，假如30斤的孩子，一日输入2个500毫升，即2斤药液，几乎占血液的50%，纵然在不断排泄，长期以往，还是血液吗？已经是血和药水的混合物了，这是可能是当前小儿白血病频发的原因之一。

2017年5月26日

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