棒棒行医记

1.初出校门
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大学期间，由于刚脱离中学的严格约束，一下子进入“自由世界”，对什么都感兴趣，自诩为杂学家，于正业用心甚浅，功课往往勉强及格。实习初，虽常有缘零距离接触医界大牛，但听不大懂上海话，也不明其奥妙。因为母亲的病，我那时钟意于“金眼科”，选修实习时在“东方一只眼”赵东生教授所在的上海第一人民医院眼科混了3个月，会看眼底，会割双眼皮，只算刚入眼科的门。而阴差阳错，毕业后到湖北黄石市做了内科医生，这本是我最不愿干的。( k* g+ q- ^, G* a& I% p
初出校门，其实什么也不懂。但别人见你名牌大学毕业，总以为你水平很高。这个“名牌”如钱钟书所说有亚当夏娃下体那片树叶的功用，可以包羞遮丑，这是“名牌”的好处。相比之下，那些出身稍低的哥们就被主任们盯得紧些，甚至于动不动临时捉去考试。主任们不大考我，要考也只考背诵《葬花词》，他们听小护士说我会背。9 S) u2 a. T, x5 q
读书时基础既没打牢，经验又绝对不足，那时遇到一个搞不清的病例，就拼命的翻书，往书上套，有时也能蒙对一两个。记得我第一个轮转的是神经内科。有一次，碰到一个上肢运动障碍伴视力减退的病人，主任考虑是脱髓鞘疾病的一种。我注意到该病人肝功能异常，套书的结果，就认定是“肝豆状核变性”。此病端的少见，我到现在也没见过第二例（当然我专业不是神经科）。主任认为肝功能异常要用二元论来解释，即考虑是否同时伴有肝病。我倒记得《诊断学》原则之一是一元论，即肝和神经症状最好用同一个原因解释。我这样坚持，是典型的初生牛犊不怕虎。为了证明自己，自作主张亲自扶着病人到眼科看裂隙灯，也没跟眼科医生客气，就亲自操作起来。记得当时眼科医生还嘀咕：“这小子谁呀，会玩这玩意儿吗！”哼，我可是在“东方一只眼”所在的眼科专修了三个月的，高级手术虽然还不行，裂隙灯就玩得太熟了。看完我对眼科医生说：“你看这是K—F环（实习时在一本眼科图谱里见过）吗？”他还没见过，眼科主任来一看，不错，是典型的K—F环，还拍了相片。由此证明了“肝豆”的诊断是正确的，这使我很有成就感。
7 O8 F  K/ g! o- k9 @$ {# |& m- S" y现在看这件事，严密的临床思维是谈不上的，只不过是套书蒙对了，瞎猫逮着个死老鼠而已。然而，对于初出茅庐的医生而言，临床、看书；再临床、再看书，这也未始不是一种好的学习方法吧。8 M- o! T4 X7 g5 T& Q; }
93年，出校门第二年，我轮转到心内科。那时大名 鼎鼎的黄石市“八大金刚”之一的孙永刚主任还在位，他每周查房一次。每查房的前一天，被查的医生必用心背病史，并把心电图图纸、X片等资料借齐备阅。查房时先汇报病史，办公室里气氛凝重，汇报者规规矩矩的背。孙主任则正襟危坐，边听边从门诊病历一一细细看过。有什么不对处，轻则痛斥，重则把病历牌摔到地上，丝毫不顾人的颜面。汇报病史完毕后看病人，前呼后拥的阵势中，高大威猛的孙主任端的是鹤立鸡群。在病人前，孙主任必重新无比系统的再问病史，必全面仔细且无比规范的作体格检查。整个的过程对于有心者无疑是标准的诊断学示范。最后回到办公室解剖病情、辩难析疑、一锤定音，当真头头是道、天花乱坠。虽是一言堂，但闻者无不钦服。这种派头的大查房，出身名校的我居然没有见过，不得不为之倾倒不已。* f' j" y# Q4 o3 T6 R
那时我碰到一疑难病例。女，20多岁，以高血压收住入院。我反复的问病史，追出既往有发作性的双下肢无力史，因持续时间短，能自行缓解而未就诊。套书后怀疑“原发性醛固酮增多症”。查血，果然血钾低，更坚定了我的信心。仔细体检又发现左肾区叩痛，于是，我就下了结论“原醛，左肾上腺腺瘤可能”，备第二天查房。当时上级医生说是不是太武断了？别惹老爷子不高兴啊，我仍然坚持。第二天查了四个病人，孙主任先讲了前3个，最后说道：“现在我们来看看这个所谓的‘原醛’”。一听“所谓的”三个字，当时我心里咯噔一下，脑袋里嗡的一响，如遭电击，心想完了。孙主任接着说，“这个的确是‘原醛’，你们能在作CT之前得出这个诊断，我也很佩服……”。得到老孙的赞赏，使我狂喜！此例后经CT证实，果然是腺瘤，转泌尿外科手术切除而得以根治。5 u  ~4 m" C6 p- z/ r
套书的结果当然并不总是这么幸运。记得有一女性病人，低热伴腹壁游走性皮下结节，查不出原因，大家也都没有见过，就连孙主任也不能一锤定音。我套书，认为可能是“结节性脂膜炎”，这病我同样没见过，纸上论兵而已。后来病人到某大医学院副院查出居然是“肺吸虫病”。回头复习肺吸虫，果然有此表现。本例教训是：脑袋里记住的东西越多越好，问病史越详细越好。一个好的医生，除了要有爱心外，毫无疑问，首先应该是个学者。
$ v/ L' e# X9 L+ h. w8 }, f初出校门的我，重新开始看书，以此为基础开始我的医术修炼。
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2.歧黄歪术+ y$ N- w: L  c2 y' F" V
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尝与棋友论道，谓“棋者诡道，医者仁术，道既不同，所谋者亦异也。”+ M8 V/ r7 @% r5 d7 N. ?8 v# q& u# c
棒棒曰：“不然，‘道可道，非常道’。岂不闻‘殊途同归’乎？夫棋，布堂堂正正之阵，出怪怪奇奇之兵。所谓始以正合，终以奇胜，千头万绪，要在必胜。故淡泊如吴清源者，于枰上亦无所不用其极。试于兵家、商家、官场验之，莫不如此，医道亦然。”- L- |* ]+ k. |# t& h# Z4 G4 h
棋友曰：“试举例说明之。”, P1 R. h/ H" {4 ?- }
棒棒曰：“闻英伦有‘偷窥癖’者，不可药救也。乃绳捆之，强其竟日窥老男裸体。窥毕，如作恶梦，自此不复偷窥矣。”, [  a2 y; E, d* G& u6 x! u. h
友莞尔：“小报消息，不足为征也。”% c! _6 O5 a8 D: G! X9 t1 N
棒棒曰：“某作实习生时，尝逢一少女‘癔症’患者，闭目作昏迷状。大声问之，不答；压眼眶、掐人中，无反应；嗅氨水，亦不动弹。某束手无策矣。老师来，若无其事吩咐，‘脱光衣裤查之’。少女尖叫而起，落荒而逃矣。后又逢一男性患者，同症也，某依上法一一试之，终无效，又束手矣。老师来，嘱速尿3支注射，未顷，患者呻吟作声：‘厕所何在？何尿急之甚也！’”
6 N- r! k" j3 j1 t友乃拊掌大笑：“善哉！歧黄有歪术，妙手偶得之。闻君一席话，胜读一年书”。  g. A. Q9 w& f- V. A* U, t4 W

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3.如是我闻) k% }7 v2 K- Y( A
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棒棒我九二年毕业后,混迹医界,摸爬滚打,忽忽二十余载。可叹青春不再,事业无成,实愧则有余,悔又无益。然生平所历之奇事,所遇之人物,颇有可记者。如是我闻,久久难忘。) H* K! t! ]* O* K
孙主任6 A% Q# s* @7 i7 ]8 J
孙主任,北方人,身高1米8左右，常有鹤立鸡群之气势，是黄石市医界“八大金刚”中最富传奇者。我刚毕业时，他已经快七十了，但依然很酷、很生猛。头发梳得油光可鉴，出门则穿背带裤，腰板笔直，双目炯炯，爱唱京剧好跳舞。天生豪饮，据说年关时买酒，一买就是二百斤，不到三个月喝完，是公认的酒仙。关于他的风流韵事，有无数的传言。这也难怪，我若是女生，也会义无返顾的拜倒在他的背带裤下的。
5 d2 ]9 L& q# S9 B- @传得最神奇的却是他的医术。孙主任有三大绝技，一是惊人的记忆力，尤以《诊断学》和《实用内科学》，真正能倒背如流。二是神乎其神的基本功。据说有一发热待查病人，经他问病史体检后，在没做B超、CT的情况下，他就断定是肝脓肿，并当场借来穿刺包，凭叩诊定位，一针穿出脓液！从此，在黄石就流传着一句话：“什么是B超？孙主任的手就是B超！”又本院中医科一位老主任，终生不信西医，最后自己得了病，自己诊不了治不了，不得已，住进干部病房。全院主任纷纷前来会诊，无奈症状体征均不典型，“英雄”所见各异。孙主任来，把手在其腹部一摸，回到办公室即宣布是胃癌！然后说出1234来，真乃头头是道，一锤定音。后胃镜证实，丝毫不爽！从此又有人说，孙主任的手甚至可以媲美胃镜！又有一阑尾炎手术死亡病例，外科和神经内科均怀疑麻醉意外，麻醉医师自己也说不清楚。孙主任到，严格按照诊断学步骤，叫来家属系统问病史，问出产后大出血史和产后停经、性冷淡等病史，尸体体检发现体毛（眉、腋毛、阴毛）明显脱落，乳房萎缩等体征。当即确诊为席汉病，手术导致垂体危象而死。听者无不心悦诚服。" h4 Z% C; G! u5 s  f% L+ P
但据孙主任亲口对我说过，他最得意的还是他的听诊器的工夫。他可以从心脏杂音精确判断出瓣膜狭窄的程度，可以比美彩超；无论心肺还是血管胃畅，没有哪一种杂音能逃得过他的耳朵！这等绝技的练成，一半得益于他有一双音乐的耳朵，一半是得益于年轻时的苦练。他在年轻时为听心脏杂音，端个小板凳，坐在病床前，一听就是一半天！孙主任自诩为我省“第一听筒”，我毫不怀疑。听孙主任的查房绝对是一种享受，其逻辑之严密，条理之清晰，语言之干净，判断之准确，无不使听者衷心叹服。6 Q/ c3 w: K+ o! u; ^5 z$ \& j
“唯大英雄能本色，是真名士自风流”，孙主任是我见过的名副其实的名医、名士。9 A1 T7 B" O+ U  n
彭教授
$ F- C9 e3 q/ U4 `3 g; [彭教授是某医大附院的教授。我有幸在那儿学习一年，亲自听他查过两次房，讲过一次课，阳春白雪，回味至今。
, D" y1 ]  n6 G8 a! F在某医大附院的小路上是可以经常看到彭教授的，他绝不显眼，清瘦，朴实，目光平和，胁下总是夹着几本书，乍看象个乡村教师，但我每次看到他，总不由的想到漫步在普林斯顿街头的爱因斯坦来。这个朴实的老人的学问对于浅薄的我来说，只能用深不可测来形容。据说他精通四门外语。图书馆里少人问津的外文书刊上的笔迹多是此老所为。英语我亲自听过，绝对地道纯正！彭教授的生活极其简单，看书几乎是唯一的爱好。风和日丽的假日，科室同仁均出去游玩，彭教授却独坐书斋看书。人说他不知享受，他说：难得如此闲暇，难得如此阳光，一人呆在书斋里不受打扰的看书，那才是真正的享受啊！古人所谓“素心人”，彭教授之谓乎？（又据说彭教授的女儿也颇有父风，有人看到她在高考结束的第二天竟然在家里静静地看英语。其小孙子更了得，参观博物馆后写出的作文象考古论文！老师看不懂！在人心浮躁的今天，焉得更有此等人家！）
* F* N' H- `+ F4 d- s$ \2 z- [! u彭教授的学问到底有多深？从他的读书笔记可窥见一二，那些笔记摞起来比他人还高！这些多是他从外文文献亲自翻过来的，蝇头小楷，工工整整，插图也是自己画的（看得出书法和绘画的功底也颇不俗）。我有幸看过并偷偷地复印了一本。彭教授的魅力不仅仅是学问，其人品之朴实谦和尤为难得！无论是谁向他请教，他必耐心给你释疑解惑。并且你也完全不必担心你提的问题是多么的简单幼稚，因为再简单幼稚的问题，他都会讲出你意想不到的学问来！我曾亲听过他给一位护士讲尿常规的化验单，讲了足半个小时！听完后我才知道自己对尿常规的认识原来是如此的浅薄！洪七公听到黄蓉说要炒小白菜而食指大动，我听彭教授讲尿常规也深有同感------愈是高人，愈对那些看似简单的基本概念有着不同常人的深刻理解！
1 H2 Q: ~0 K# n' ^& ~0 R2 h最有幸的一次是因故与彭教授同车2小时，我深知这样的机会相当于孔庆东得与李昌镐下围棋，于是向他请教了一些发热待查方面的问题，结果当然是胜读十年书！因为如我所闻都是我读不到的书本上的和从书本上读不到的知识和智慧！& G: a- Q6 `% L
如此人品，如此学问，则其医术可想而知。但彭教授的名气却并不大，与其实完全不副。才人不遇，古今同慨。子曰：人不知而不愠，不亦君子乎！彭教授是我见过的真正的良医、学者和君子。& Q. y" X, J' ?" O8 l( N& }/ E, c. O4 i

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4.给儿子治病! E+ n. ^% `( j( p0 G
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儿子出生还只两天，就大便不通，一吃奶就都从鼻孔和口里溢出，挺吓人的。翻书，很恐怖：先天性肠闭锁、巨结肠、幽门狭窄？赶紧送到儿科住院，儿科主任也说不出个什么，先挂吊针再说。第三天仍无大便，护士长就说拿开塞露试试，一捅，拉出一大堆黄金般的臭屎。原来如此！2 H/ E$ N. {4 S+ ~( w; F$ v4 \. N
2岁时一次夜间发热，突然惊叫一声，两眼上翻，口唇发紫，呼吸停止，牙关紧闭，四肢抽搐。我和老婆一起吓蒙了，冷汗直冒。两分钟后缓解，渐恢复。赶到医院，儿科医生准备用鲁米那，我想抽搐都已经停止了还用个鸟，抱回。追问孩子他妈小时病史，原来也有多次高热惊厥。再翻书，判断为单纯性高热惊厥。后因打预防针发热又发一次，就不再惊慌，只发作时以手作压舌板防咬破舌头而已。渐长，如所料，不再发。% \' g. X3 [; J
儿子从小感冒发热，我坚持不打针（高热时给些退热对症治疗）。开始时身为护士的老婆怎么也不放心，别跟我说自限，别跟我说病毒，出了事跟你没完！我心里着实也承受巨大的压力，然而，科学没有欺骗我，儿子每次感冒都自己好了，并且比同时得感冒的小朋友好得更快。以至老师问我给儿子吃什么药好得这么快，我实说儿子感冒发烧什么的是从来不打针也不吃药的。老师坚决不信，疑心我小气，有秘方什么的。悲哀的是，我的“科学”是无法向病人推广的，在我的行医生涯中，几乎没有一个家长能够或敢于接受我的“无为而治”，即使是医生甚至是儿科医生的家长也一样。而在教科书上这一切都是明明白白的写着的。缺乏科学理性的文化土壤也许才是过度医疗的真正原因。不单病人，就是亲戚朋友也无法接受，他们对实际无效并可能有不良作用的抗生素有着宗教般的虔诚信仰。虽然觉得你有道理，可硬是不放心；明知无益或有害，可就是相信它。这大概是文化基因决定的。# Z4 n  G/ H4 D/ c) k. L* k; s
9岁时做包皮环切，术前术后我不遵外科医生的医嘱，坚持不预防用抗生素，结果没事。
) r/ I0 r" c. ]7 w有一次，传言污染霍乱弧菌的一船甲鱼流入本市。我刚在医院开完紧急会议回来，第二天儿子就腹泻水样便（硬是有这么巧），几分钟一次。回想前一天在摊子上吃过烧烤，难道是2号病？虽然会议精神是逢泻必检，但我还是想侥幸一下，在家休息观察到晚上，腹泻停止，自然恢复了。如果到医院去，尽管自己是医生，恐怕也免不了要查2号病，输液抗生素什么的自是不在话下。7 Z0 _1 d6 a1 Y7 k5 a4 m) F4 u
当然，决不是所有的疾病都可以这样“无为而治”的，决不是对所有的病人都能“无为而治”的， 也决不是所有的医生都真正理解“无为而治”的。
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5.赤脚中医的“真红”$ m3 P; r% Z$ _7 X" p9 k3 j
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患者，男，53岁，既是赤脚医生，又是祖传中医，故名之为“赤脚中医”。患者10年前始出现反复头昏、头痛，眼花，耳鸣等。医生乃自测血压，达标，遂以“高血压病”自视，长期服用降压西药若干（略），血压控制在标准线上波动，颇自得。渐出现指趾端麻木、刺痛，皮肤瘙痒，亦不甚以为意。五年前，因发热在当地镇医院查血象发现Hb达180g/L，医生认为：“红血球多一点总比少一点好”，仍未以为意。血压控制愈不佳，西药加到三联（自始至终未给自己配中药）也镇不住，伴腹胀、纳差。近一月来更出现间歇性跛行。来我院，门诊查血象后以“真红？”收住我科。既往史无特殊。入院体检：Bp180/100。面、颈胸、耳、肢端紫红色，无出血点。淋巴结不大。双眼球结膜充血，无口腔溃疡。心界向左下略扩大，无杂音。脾大，测量甲乙线10、甲丙线11、丁戊线—3（CM）。血Hb240g/L，WBC20G/L，BPC540G/L。超声心动图：左室肥厚。骨髓象红系显著增生，粒红比倒置。诊断：真性红细胞增多症，继发性高血压。予治疗性红细胞单采，去除红细胞1000ml，Hb降至180 g/L后以羟基脲维持治疗，患者症状明显缓解出院。随访5年，血压稳定。, o! n0 A' i3 c
棒棒评曰：“真红”起病缓慢，病初往往无症状，或症状无特异性，故多被漏诊或误诊。但只要遵守规范，细心诊察，也并非不能避免。本例是典型的教科书式的真红，10年前就发现高血压，如果严格遵守高血压的诊断规范，也许可以提前10年确诊真红。第一步确定高血压，按照测量规范，不同时间测量三次，达标就可以诊断，这很容易；第二步判断原发还是继发，很多医生在这一步掉以轻心。本例问题就出在这里，医生自己想当然的认为是“高血压病（即原发性高血压）”，其实当时简单的查个血象也许就清楚了；第三步全面评估和危险分层，是个性化治疗的基础。其次，在五年前也查出了红细胞增多，但患者自己作为医生却有着荒唐的认识“红血球多一点总比少一点好”，这也许与其“赤脚”和“中医”的双重背景有关。
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6.腰穿小天使6 [9 {+ C  o' [; Y% l
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小天使叫GKL，只有5岁，聪明漂亮，活泼可爱。和科室的每一位医生护士都混得很熟，只对我一直怀恨在心，每次见到都横眉立目的，因为之前我给她做胸骨穿刺时把她的“心弄疼了”。
- f$ g8 S9 r. J- U/ L小天使患的是急性淋巴细胞白血病，这病现在的治疗效果很好，治愈率可达90%。小天使作了两个疗程的化疗，已获得“完全缓解”，但家里无力给她做缓解后的巩固和维持化疗，复发是难以避免的。父母有放弃的意思，做这样的决定，一定是世界上最残忍最痛苦的事。但我知道，她的父母也一定是走到了绝境，实在无法可想吧。在中国，还能怎么样呢！
5 C. W9 i2 @4 y2 ?9 B' g那一次，小天使感到头昏、眩晕、恶心、呕吐。父母实在不忍心，就又送到医院来。考虑是白血病的中枢神经系统浸润，没有按时巩固化疗和鞘内化疗，这样的结果几乎是必然的。' j" Y5 O3 Y$ w- G4 k9 U0 j9 C
说服家长，做一次鞘内化疗，缓解症状也是好的。
7 W. @+ U4 P& y5岁的小孩做腰穿，要取得她的配合几乎是不可能的。上次打了10毫克安定也不顶用，最后请麻醉科作了全麻才搞定。但这一次我们不打算给全麻，家长也不同意。只有打蛮，硬撑着她作。
! |& Q; s3 j' @* {) l2 a/ @小天使一看我们的阵势就明白了，惊天动地的哭。我们给她摆好体位后就死撑着不让她动，然而一双小腿硬是撑不住，无法让她缩成弓形。几个成人捉不住一个5岁的小孩，看来“吃奶的力气”确实不容小觑。她妈妈则一直抱着她的头流泪。腰穿还是一定要做的，于是改变策略，用攻心术，连夸带哄。阿姨说，真勇敢要好好奖励带去吃肯德基；妈妈说，做完就到儿童公园去玩大转盘疯狂老鼠；棒棒说，儿童公园不好玩要玩就到武汉去玩海洋公园鸟语林；小天使面对这么多的诱惑，最后却说要买一个晚上会发光的什么玩具。听了心里酸酸的，原来她小小的心里装着的是一个晚上会发光的玩具！
8 i) \+ f0 A9 y1 `小天使说，你们不要压着我好不好？当然当然。小天使言而有信，表现了惊人的配合，大人们完全没有动手，她只在进针时说了一声好痛，但也没乱动。棒棒一针穿出清亮的脑脊液来，在大人们甜言蜜语的欺骗中，顺利地鞘注了甲氨蝶呤。
( l: l$ K1 K1 A; ^这完全是精神的力量，安慰是一种高明的医术！5岁的小病人教了我们书本里所没有的东西。( {" _! c, k5 M/ v  ^  ~% \$ q
但是我想，要怎样才能让小天使不再记恨于我呢，或许买一个晚上会发光的玩具？' z+ a: Z1 E* N# }0 K
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7.冷血医者心
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  @7 L( W/ |0 b8 t, v+ F医生的心在常人看来往往是冷血的。& M, g) d5 C" J2 V4 D  k
今天我给一个五岁的小男孩作胸骨穿刺。小男孩在不到一个月时间里无明显原因出现重度贫血，伴淋巴结肿大，血片里出现幼稚细胞，高度怀疑白血病，故向家属推荐作胸骨穿刺。7 e) w# }- |6 U: u( K
骨髓穿刺是很常见的一个操作，尽管也常常因误解而不被接受，胸骨穿刺更是如此。胸骨穿刺的优势是阳性率高，缺点是有一定的危险性。因为胸骨后面就是大血管和心脏，稍有用力不当就可能穿透薄薄的胸骨，引起大出血而危及生命，在本院有这样的先例。愿意给病人做胸骨穿刺的医生并不多。( l8 @7 o% ?; E$ K' y+ @* _$ G
但我还是说服了家属，决然作胸骨穿刺。
: \+ i' R$ y& E7 T3 h  r3 I/ H3 d8 m护士和医生四五人，紧紧按住小孩。小孩露出恐惧的表情，歇斯底里的反复叫喊“不要压住我！”“妈妈，快来呀！”叫声凄厉，四肢虽然不能动，但胸脯却扭动起伏，挣扎出一身的汗。& U) r+ h- l8 b/ E
医护温柔的声音在小孩恐惧的叫喊声里显得多么苍白！
5 w* o- D0 `/ L9 y8 T母亲的眼里满是泪水，狠心的转身步出病房。
: A/ j- z2 O/ T1 G1 w我脑海里不可思议的现出小时见到的杀猪的情景，我扮演着那个屠夫的角色，而刀下却只不过是个刚满五岁的小孩。
3 @) [- W. N* M我的手没有颤抖，常规的进行着消毒、戴手套、盖孔巾，用注射器代替骨髓穿刺针，不必局麻。1 u. X. I! v/ q  e  E
我看到实习的小女生眼眶里噙满了泪水，我也分明感觉到门外母亲痛彻心肺的抽泣。
8 p' E; @& U( _6 _' ]但我的手仍然没有颤抖。
4 U& }3 f" a; d3 u, N: U进针，刺穿皮肤，在起伏如波的胸壁里、胸骨前，作如履薄冰如临深渊般的探索，以一股若有若无之力，轻轻刺进那脆薄的胸骨。仿佛张无忌用九阳神功一一扶正宋青书碎裂的片片颅骨。% W7 [6 W. j5 T2 ~& Y* N% v
抽出0.2毫升骨髓、涂片、拔针、覆盖纱布、固定。0 e6 b2 ^% i! G8 Y* K! N& `
结束。
0 ]* E( q! L# W/ n% P( H0 h我不禁稍稍有点成就感，这是我作过的最困难的骨穿。
8 f2 _4 [, ?( x+ j8 v母亲抢入，抱起孩子，狂吻……& L" v" M7 R; f1 m) x9 M( e. s
我吩咐学生收拾残局，摘下口罩，扶了扶眼镜，快步走出病房。5 t+ {' C1 ?4 X$ q( v' y" w
没人看见我的眼眶里，其实也不禁盈盈。$ s/ |5 ^9 [0 A4 _; G3 ^
最是冷血医者心？
& \7 {' ~, l. U/ i3 U& ?只有冷血，才能冷静，才能面对或许挽救这脆弱的生命。
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8.多问一句
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某日，棒棒医生看了一上午的专家门诊，处理了十来个病人。这样的门诊量是很少的啦，一般专家一上午能看五六十个，牛专家能看一百号。那样的门诊量，详细问病史体检是不可能的。所谓专家门诊，不过是打发病人而已。但是，号越多，挂的人就越多，老百姓对“专家”的迷信是无解的方程。我的号向来不多，向来很惭愧这个“专家”的名号。1 w) z# Q; n% x/ G% X2 @; H  N3 r. F
那天快下班来了一个病人，60来岁的女性，由一中年男子陪同。病人脸色苍白，表情淡漠，反应迟钝，病情全由中年男子介绍。说当地县医院查血怀疑“再生障碍性贫血”，来作骨穿，云云。贫血是一看就有的，又简单地问了问出血、发热等情况，看了看皮肤黏膜，摸了摸肝脾淋巴结，叩了叩胸骨。我想，这不是什么复杂的病例，贫血没错，总是要作骨髓穿刺的，还有五分钟就下班，中午还有个约会呢，这样想着就要开单。随口问了一句：“多大年纪了？”男子答：“42岁”。我大吃一惊，原来只比我大三岁，两人是夫妻，而不是母子。我的脑子里立刻就想到了“席汉病”，“整顿衣裳起敛容”，重新再细问病史。患者有明确的产后大出血史、产后无乳、绝经史，体检皮肤枯黄粗糙，体毛脱落，乳房萎缩，没错，是“席汉病”！- q2 e- Z. n+ Y' n
因为先入为主，认定是个老年妇女，就没有问月经史；又听说外院怀疑“再障”，也确实有贫血貌，就让作骨穿。看起来没啥大问题，误诊往往由此产生。3 D& A& l9 i- G, C
任何时候，全面的问病史、仔细的体检，都是必须坚持的诊断原则，应当象机器一样地把它程序化，只有这样，才可能不致因轻率、自信或偷懒而误诊、漏诊。
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9.给穷人看病的痛苦7 \3 }# N8 _0 k# X
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一病人，45岁，男性，在其妻陪同下来看棒棒医生的专家门诊。咳嗽一月，在个体诊所、地方医院等多家输液“抗炎”治疗无效，后在本市一家二级医院查血示白细胞高，医生建议转我院作骨髓穿刺。
. y3 Z0 M( A; F0 ?# x) W我一看血象，白细胞17万（正常4千到1万），体检发现脾大到肋下5公分，毫无疑问是慢性粒细胞白血病。0 Y2 o5 f1 @1 S* V6 w: L* }
建议住院，先作骨髓穿刺确诊，再作化疗，待白细胞降到可以接受的水平，再带药出院长期口服维持，并定期查血监测白细胞，据此随时调节剂量。没钱的话只用羟基脲，一年大约只要2千；经济好点加干扰素，一年要一两万；再好的用格列卫，一年30万；最好做骨髓移植，价钱就不说了。
; e( D1 R# j6 [  l  M, J; b然而，这个病人穷到无以复加，口袋里只有一百多元，做个骨穿也不够。支走病人后，其妻一一道来：病人两年前患过心肌梗死，花了2万，几乎全是借的，家里能卖的都卖光了。保了条命，也象个废人，在家里什么事也做不了，里外的活全靠女人。一年就养头猪，卖8百元，此外没什么经济来源。还有两个伢读书，大的才读初一，学费也交不起。女人一边说一边抹泪，眼色里的绝望和无奈让人疑心她随时会想不开，年龄和我相同，感觉却像50多的人。
- }) b' j7 V( g如果是我的亲戚（罪过罪过，各位亲戚莫怪），我就不给做骨穿，直接用羟基脲长期在家口服化疗，门诊随访即可。但目前的环境下是绝对不能这样“仁慈”的，因为如果病人死后家属找你扯皮，没做骨穿（尽管你的用心完全是为病人好），打官司你就万劫不复了。这样的例子并不少见。! C2 t) D8 [8 k5 i. p5 f
所以医生看这样的穷病人是很痛苦的。一方面，我是万分的同情他们，并且很想学习大长今，不必检查，不必住院，用最简单最廉价的方法治疗；一方面，我深知医疗行为的高风险、不可预知性和社会对医疗的高期望间的巨大反差。“江湖多风波，舟楫恐失坠”啊。
3 Q( ]/ N9 U) \我只有告诉她，病肯定是白血病，但白血病有很多类型，必须要做骨髓穿刺才能明确。有一些类型相对比较良性，经过治疗有治愈的可能，如果放弃了就很可惜。白血病要做化疗，因为化疗的毒副作用很大，必须在医院里作。所以建议她先回去想办法搞点钱，再来住院，确诊，并作化疗把过高的白细胞降下来，然后长期门诊治疗。8 Q% C5 [9 m* I' z  _# C4 m
天地良心，棒棒医生的建议无可非议，也丝毫没骗她。但，还是有点私心，没做到真正“全心全意”为病人着想。
+ O' E# R3 u$ U* a给穷人看病很痛苦，给有钱人看病则舒心得多。这与回扣无关。
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10.被误诊的痛风
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# q* V1 U- w- o5 X3 i痛风的临床特征一般较明显，但被误诊意外的多，有些误诊听起来像是传奇。误诊者以个体、基层医生和中医为多。还有一些所谓风湿专科医院（中医或中西医结合医院），大凡关节痛，基本都被这些专科医院诊断为类风湿，这也是他们敢于不脸红的吹嘘神奇治愈率的原因之一吧，对于一种根本搞不清诊断的医学，谈治愈率其实是很荒唐的事儿。$ S/ A! j/ g" G, g
一例：60多岁男性患者，自称患类风湿十年了，双手指关节已变形，一副久病成良医的架势，中西各式医生都见识过，都治不好，也不抱什么希望，只求止痛云云。棒棒医生体检，一眼看上去就怀疑诊断错误：其变形手关节形状奇特，并不象类风湿典型的尺侧偏斜和天鹅颈样畸形，更重要的是双手指腹、指间密布芝麻到米粒大小黄白色稍突出皮面的结节，这不是传说中的痛风石吗！再细查，在足部有更大的，在双侧肘关节的伸侧各赘一鸡蛋大的结节，黄白色内容物清晰可见。这是痛风当无疑问！细问病史，具有这类误诊误治病例的共同特征。患者初次发病确实没有典型的半夜痛醒，但最初六七年发作很稀，一般单关节，轮换着痛，一次发作只三五天，不发时正常人一个。其实到这里已经不象类风湿，而应该高度怀疑痛风了。因为前者一般是多关节尤其手指小关节对称性缓慢进展性的痛，后者则是典型的发作性的单关节痛（早期）。再看疗效：有一位有名的老中医给扎针灸“很有效”，他边扎边问，“有什么感觉？”“有点胀，有点麻”“这就对罗，不要紧的，很快就会好的”，果然呢，两天就消肿止痛了，那真是神奇！后来呢，老中医大约死了，再看一些卫生院等基层医生，每次都吊青霉素、头孢，就慢些，要个把礼拜才好。------根据症状判断疗效就是这么荒唐！今天的中医大部分仍是这么干的。痛风初发时本就“来去如风”，你就算不用药，忍几天，也会好得“干干净净”。针灸不过是“假治效应”，青霉素、头孢对痛风更是毫无作用！但在基层医院、个体诊所，你只要关节痛，管你是痛风还是类风湿还是其他多达一百余种原因的关节炎，一律给你“青霉素、头孢”吊了再说。这种现象让人怀疑这些医生是不是真的学过医，因为除了化脓性关节炎外，抗生素对几乎所有的关节痛都无效。对该患者来说，发作时就是吊白开水，吊个五六天也会好的，这个秘密是患者所不知道。“假治效应”毕竟不会维持太久，因为病情在扎扎实实的持续进展，加上患者每天一斤白酒（还有庸医让喝的药酒），更是雪上加霜！近三年来全身关节遍地开花的痛，并且出现了 这些结节，还“化脓”（这当然不是什么化脓，而是痛风石溃破）。这就是典型的痛风慢性关节炎期了。本来如果开始就规范治疗，控制饮食和尿酸的话，这一期是可以避免的。幸运的是，该患者的肾脏损害并不严重（我见到一个被误诊直到尿毒症的痛风患者）。在这十年中，患者没有查过一次尿酸。如果只是看中医，还可以理解，因为中医体制内是没有化验这一说的，尤其是名老或神医们更是对化验不屑一顾。但基层医院里大多也是西医出身，难道就想不到查个尿酸？一查不就明白了吗？不可思议！
( F. T$ r: l1 ?我告诉患者和家属，根本不是类风湿，而是痛风！患者错愕莫名，表情仿佛丈夫被告知同床十年的妻子不是女人。
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11.中学生的性解放
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现在的中学生性解放到了什么程度，恐怕已远远超过了他们的老师和家长的想象。棒棒以临床亲历，记录两例，所见不过冰山之一角，但举一反三，亦可想见其余。% _: q2 j4 \9 [4 w/ ^
例一是以前听妇产科同事说的：一高一女生因腹痛和父母一起来院看病，检查发现已怀孕四月并有尖锐湿疣。父母震惊之余追问男方是谁，女孩丝毫不以为然，说自己也不知道，班上帅点的男生都玩遍了云云，父母当场晕倒。我当时听同事讲此事，总以为夸张。想当年棒棒读中学时，男女生间等闲话也不讲一句，遑论性事。难道说不到二十年，性解放已“进步”到如此程度？0 g* U* t1 f3 k3 u  R( d
直到某一天，我亲自接诊了一例，才明白自己是多么孤陋寡闻和少见多怪。患者是高三男生，由妈妈陪同来看病，进门就把门一关，我吓一跳。患者很自然的说：“医生，我想查个HIV” 原来这样。我问：“有什么不舒服吗？”说：“没什么，两个月前有过一次不洁性交，一个月前查了一次，我怕在窗口期查不准，想再查一次。”我微微一笑，意图缓解一下气氛，说：“你懂得还蛮多的嘛，没感冒什么的吗？”患者苦笑说：“都是网上查看的，没低烧、没腹泻、没皮疹，但感到消瘦乏力，颈部和腹股沟有淋巴结，医生您看象不象？”我都有点刮目相看了，问职业，一旁的女士说是高三学生，刚高考完，一边说着眼眶就红了。原来是他妈妈。我安慰说：“也没必要这么紧张，那就查血再看。”妈妈支开小男生去验血，眼泪就不停的流，说儿子是喝多了酒，在酒店被人骗了。我问：“酒店小姐？”她说：“医生也不瞒你，是他在网上认识的，是男的，玩同性恋游戏。还有，儿子以前也得过尖锐湿疣，不知有没有影响”我只有再安慰说：“你也不要过于担心，不一定会得艾滋病的。”她越说越伤心：“现在的中学生怎么会这样，怎么会这样啊！真不相信他就是我的儿子，又不敢狠说他。学校里有个学生被家长说了两句就出走了，至今未回。怎么会这样呢！也不敢告诉他爸爸，他爸爸在外打工，要是知道了还不知会出什么事情！呜呜呜…….”
  D8 b8 @. i1 J这个世界已经发生了巨大的变化，作为医生，应该知道这种变化。多么怀念我们那青涩纯净的中学时代啊。
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12.停药摘帽/ \. l3 H' G% Q3 q+ |! Z2 V
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一65岁病人复诊，感谢棒棒医生为他“平反昭雪”，摘了他“右派的帽子”，弄得我怪不好意思的。
0 m* Y8 L9 S; M1 A* z事情是这样的：三月前，该病人来门诊开药，因我的血液科门诊病人较少，就挂我的号，让我给开降压药“代文”和“波依定”。这是两个效佳价不廉的好药。我若直接按他的意思直接开处方，一分钟就可以打发他，也并不违反“江湖规矩”，但我还是给他量了个血压，125/80，控制得很好嘛。我又以聊天的形式细细追问病史。病人很得意：高血压发现得早，治疗得早，用的是最好的药，自己买了电子血压计，监测得好，控制一直达标，在120-130/60-80之间，云云。听这么一说，棒棒医生忽生怀疑，因患者只是第一次门诊量血压高，150/90。凭这一次的高岂能轻率确立“高血压”的诊断？我将我的疑问耐心向病人解释，建议他干脆停药，先量三个月血压再说。患者将信将疑，回家真的停药足足量了三个月血压。结果非常出乎意料，停药后血压一样正常。
# K. S! |0 ^0 \* _- x7 D0 E8 b疗效常常给我们开这类玩笑。这个结果说明一开始“高血压”的诊断就是不成立的，第一次的“高”，可能是白大衣效应，也可能是测量不合要求所致。
# [) Z& u/ j. n; q4 J. H由于脱了高血压的帽子，该患者每天可节约药费约10元（“代文”和“波依定”各一片），一年节约至少3千，更重要的则是精神上的解放。# }: ^( U# y, N: Z
一旦确立“高血压”的诊断，就必须终身服药，所以，绝不能轻率的给病人戴这个帽子！教科书上明白的说：必须在不同时间测量三次才能确定“高血压”。这是一个极其简单的原则，但能坚守这一简单的原则却并不简单！( M' L  F1 @! n9 U2 v6 B
与破解疑难病症相比，坚守简单纯净的医学信念是更难的事。2 g1 x) s$ Q( r" U0 p! Z+ M4 b
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13.血到哪里去了7 R0 x' ]" @: p6 c$ d
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脑外科一贫血病人请棒棒医生会诊。是个脑瘤术后22天的70岁病人，一直血象正常，血色素大于10克，两天前急剧下降到7.2克，同时出现血压下降，经过扩容等治疗稳定。今天血色素继续降到6.5克。6 Q" K4 q1 Q  @* a0 i$ I
我昨天已经会诊过，考虑是急性失血导致的贫血。但病人并无出血情况：胃管抽不出血，大便黄色，腹部软，肠鸣音减弱；无血尿；无咯血。血出到哪里去了呢？确实令人费解。. k, d1 S- R; e: f- F' Y
今天脑外主任再请我去会诊，是不是血液病？我断然否定。急性白血病？那进展也太快了吧，何况血压下降说明有血容量不足，不是出血是什么呢？患者的女儿是外地一名医生，因为前段时间曾用了7天氯霉素，就咬定是急性再障。我也否定这个可能，急性再障一般先白细胞和血小板下降，哪有一开始就血色素急剧下降（一天内）的道理？再说，我会诊后查了网织红细胞，2.1%，不少啊。急性溶血更不可能，因为完全没有溶血的表现。所以，我仍然咬定是失血！但哪里出血呢？消化道出血没证据啊，会不会是腹腔里的实质脏器自发破裂出血呢？穿刺一下，没血。不放心，做CT也看不到血。难道我想错了？还是做个骨髓穿刺吧，做医生不能太武断啊，教训还少吗！下午骨髓细胞学结果出来，没问题。这可奇了！我脑子里一直嘀咕着，会不会是盆腔里有出血呢？不管哪里出血，这出血的量一定不小啊，但怎么就没表现呢？: t; [! Q8 B! h8 l  o
到傍晚，脑外医生打电话来，说出现了呕血和大量黑便，原来竟然是消化道大出血！这么大量的出血居然蓄在胃肠管道里3天才出来！这样的例子头一回碰到！0 r% O! F) Y" o. v, [
尽管外科医生称赞我失血的判断准确，但没有最快的追出消化道出血，医术还要不断锤炼！临床表现比教科书要复杂得多，医学真的很难啊！
& `7 b! o% E; ~2 [无论如何，建立在可靠理论之上，正确的思维和判断很重要。疾病最终是按照科学规律来呈现的。
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14.不听话的病人  e1 J, i7 x1 u* K
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病人，女，43岁，农民。因腹壁出现大片瘀斑就诊。查体另见四肢有散在瘀点，轻度贫血貌，肝脾淋巴结不大。外院血象提示，轻度贫血和白细胞减少（2.5），严重血小板减少（1.8万）。复查也差不多，考虑再生障碍性贫血可能，建议住院进一步作骨穿检查以确诊。
( z4 Q/ }6 F5 ^& e0 N# L9 Q" ^% _0 U病人却说家里还有两亩田的谷子等她割，不可能住院。棒棒医生一听就懵了，这么少的血小板还挥镰刀、还赤脚站在满是稻桩的田里割谷子，那不是找死吗！为了对病人的生命负责，我非常严肃的说明了病情的严重性，这么低的血小板，任何劳动或受伤都可能导致严重的出血，甚至危及生命。
0 I8 ^6 g' R* m2 d- s& N$ B* y但病人也很倔，坚决不肯住院，只让我给开点补血的药，说死了不找我。2 ^; \% G( m6 {( w# Q3 `; R& G
我让步，说不住院也可以，就在门诊作骨穿，等结果出来后再依病情开药。
1 \( |% w) s: u" g9 `; r- T* b: v& P病人依然不依。这就没办法了，我又不是中医骗子！我对病人说，不经过检查确诊病情，我是绝对不会乱开药的！并且我也建议不要吃别的医生开的任何药，你就回家观察吧，千万别下田，出了事情我绝对不负责，签字为证，运气好的话，两周后再来复查一次。# T1 P+ B; p$ N% P; E8 d" i
　　两周后，病人生龙活虎的出现在我的面前，身上的出血征象全消失了。我非常惊讶，吃的什么药呀？
  i* j4 c( I# ]3 b' B5 T1 |) n病人憨憨的笑，说，听你的，没吃药。
% H: r+ X3 C% {我又问，你不会真的割谷了吧？
' v5 q1 W  c5 q1 N& M. M8 {病人得意之极，说两亩田全是她一人割的，割完两天后，身上的瘀斑就消了。* a3 s/ [) J  f8 ^! V  P- b: @
　　这个病人当然是特例，她真的非常幸运，我不认为我当时的处理有任何错误。但这个例子告诉我们，疗效不是常识所能判断的。假如我随便给病人开点中药生血宝、健脾生血颗粒什么的，病人一定归功于我的医术。再一传开，这些药又神了。她绝对想不到，效果和药物之间并没有因果关系。
1 k& s$ L& h- \. z% v( m6 M6 k　　复查血象，轻度贫血，白细胞恢复正常，血小板升到7.5万。我对病人说，尽管病情好转，但问题可能仍然存在。若可能的话，还是作个骨穿，以确定诊断。但不骨穿而长期观察随访（不必吃药）也可以考虑，因为血小板5万以上是个安全的水平。无论如何，那种剧烈的有损伤危险的劳动应该避免。9 a/ Y  a; A9 x( g* U
　　病人选择随访，她认为她的病已经好了。而我，从事血液病有年的所谓专家，却无法判断她得的究竟是什么病？是怎么好的？是否真的已经好了？. T! i. h; n3 H' W7 ]. v: v
　　这个病人 如果看的是中医，就病人而言除了花钱吃几副用处全无害处不知的中药外，结果不会有什么不同。但毫无疑问会成就一个效验如神的医案。中西医疗效评价的区别是本质的。
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15.“风湿”的辨证! e% H6 s$ w# u% w: i' o- E

7 p3 X. W- {/ Z2 ]  q0 L西医辨病，有客观标准；中医辨证，多臆想胡诌。临床上,辨个风寒风热感冒什么的,也无关大事,反正死不了人就是了。但真正疑难重症，你来装模作样的“辨证论治”,就不是自欺欺人的事了,更可能会误人性命。中医的“证”实际上与综合征类似，不过是一组症状和体征的组合，是疾病的表面现象,而本质往往藏在更深的地方，超出中医能力之外。
9 ^) k- `& n! L, V例1.女,22岁,四肢大关节痛一周,无发热和其他不适。就诊某大学附属中医院名医某,一番舌苔脉象望闻问切后,按“风湿”辨证论治。看来没有一点问题，但就是不好。来我院,体检发现阳性征:轻度贫血貌,腋窝有蚕豆大淋巴结2枚,胸骨叩击痛,怀疑白血病,经血、骨髓细胞学而确诊,化疗后完全缓解。
, j( O4 W/ ~1 \1 {. r! V例2.男,6岁,反复双膝关节肿痛2月,无其他不适。就诊某著名中医风湿专科,也按“风湿”来辨证论治(具体略),无效。来我院,简单追问家族史就发现问题,其舅有类似病史,并于22岁时死于“中风”,怀疑血友病,作相关检查而确诊。予补充8因子对症治疗,症状缓解。
2 L' E; G1 `& h6 l例3.男,30岁,左膝关节痛5天。也就诊上面的著名中医风湿专科.同样按“风湿”来辨证论治(具体略),也同样无效。该患者幸运的是及早来看西医,拍x片证明是骨肉瘤,果断予截肢(病理也证实)并予化疗,2年仍好好“活着”。
# }0 Q# v4 d  j, m此三例均是以极普通的关节痛而就诊,均被想当然的诊断为“风湿”,均经过正宗中医的“辨证论治”,但均无效,均险些害了卿卿性命。通过望闻问切而收集的临床证据，加上主观臆测的辨证，实在是太不靠谱了。
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